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　　《社會保險法》提出我國基本醫(yī)療保險要逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，但目前只有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了地級市統(tǒng)籌，但地級市統(tǒng)籌以調(diào)劑金模式為主，新農(nóng)合實現(xiàn)了以縣級統(tǒng)籌，則是基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理體制的過程中面臨兩項醫(yī)保制度巨大差異的問題。2016年4月底國務(wù)院辦公廳在深化2016年綜合醫(yī)改工作任務(wù)中提出應(yīng)更快實現(xiàn)醫(yī)�；�金的省級統(tǒng)籌，但現(xiàn)實國情是各省省域內(nèi)地區(qū)差異巨大，短期內(nèi)難以通過省級統(tǒng)籌實現(xiàn)各地級市之間的待遇平衡和基金統(tǒng)收統(tǒng)支。理性的做法是將整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險提高到地市級統(tǒng)籌層次，并以地級市作為異地醫(yī)療的界定范圍。因為從醫(yī)療資源配置和積水水平上看，地級市醫(yī)療機構(gòu)基本能夠滿足市域范圍內(nèi)絕大多數(shù)住院患者的醫(yī)療需求，而地市級醫(yī)保基金池已能夠具備一定的容量和抗風(fēng)險能力。

　　在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的過程中，應(yīng)加強多層次醫(yī)療保障體系之間的銜接，推進全民參保登記，實行強制參保和屬地參保，實現(xiàn)人人參保，未來以合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、建立全民健康保險制度，實現(xiàn)全民參保、高保障水平、全民待遇均等化作為建設(shè)醫(yī)療保障體系的長期社會目標。此外，將醫(yī)療保險基金和公共醫(yī)療基金統(tǒng)籌使用，合并醫(yī)療保險基金，公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治制度以及生育保險制度、工傷保險制度中的醫(yī)療、康復(fù)和護理服務(wù)等相關(guān)基金，將各種公共醫(yī)療基金歸口到單一機構(gòu)管理，以增強經(jīng)辦機構(gòu)的購買能力，通過提高醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)管理和經(jīng)辦人員的數(shù)量、質(zhì)量，大力推進信息化建設(shè)和智能監(jiān)控，實現(xiàn)各類購買服務(wù)間的銜接。在此基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用，鼓勵商業(yè)健康保險企業(yè)參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦或承辦基本醫(yī)保，提供基本醫(yī)療保險不予覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項目，為參保人提供個性化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，逐步探索多元保險體制。

　　二、改革全民醫(yī)療保險制度的籌資機制

　　籌資機制改革的核心內(nèi)容是提高醫(yī)�；�金的抗風(fēng)險能力、實現(xiàn)基金管理和運行的可持續(xù)性、體現(xiàn)籌資的公平性。鑒于我國目前覆蓋全民的基本醫(yī)療保險體系的總體特征仍然是“低水平、廣覆蓋、保基本”，社會、經(jīng)濟發(fā)展總體上仍處于中低收入國家水平，政府財政的補貼能力有限，而同期社會經(jīng)濟運行將長期處于“L”形態(tài)，因此，應(yīng)將短期內(nèi)的醫(yī)保籌資機制改革的核心內(nèi)容定為提高籌資能力和提高個人的籌資責任，體現(xiàn)醫(yī)療保障由國家、社會和個人合理分擔的原則。

　　具體做法包括：

　　建立可持續(xù)的居民參保繳費機制，提高基本醫(yī)療保險繳費率，落實繳費基數(shù)，提高居民個人繳費水平，對整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍采取現(xiàn)行定額繳費方式，政府持續(xù)補貼，但應(yīng)逐步提高未就業(yè)居民的繳費水平；政府隨著經(jīng)濟發(fā)展水平和財政實力，不斷提高財政補貼力度；逐步實現(xiàn)籌資的個人、政府合理分擔。

　　降低企業(yè)繳費負擔，將職工醫(yī)療保險繳費調(diào)整為企業(yè)、個人合理分擔，停止將企業(yè)繳費和個人繳費按比例劃撥給個人賬戶的做法，減輕企業(yè)負擔，提高個人繳費責任，逐步淡化職工醫(yī)療保險個人賬戶直至取消個人賬戶或?qū)⑵渲鸩郊{入門診統(tǒng)籌，以解決個人賬戶導(dǎo)致的分散醫(yī)保統(tǒng)籌基金、巨額結(jié)余資金低效使用或閑置以及個人賬戶引發(fā)巨大的“道德風(fēng)險”問題。

　　實行就業(yè)者屬地化強制參保，解決農(nóng)民工雙重身份導(dǎo)致的重復(fù)參保、有保險無報銷、部分人群缺乏保險等問題。農(nóng)民工事實上的身份轉(zhuǎn)變使得其不應(yīng)再參加戶籍所在地的新農(nóng)合，而是在其就業(yè)所在地強制參加職工醫(yī)療保險，體現(xiàn)待遇和籌資的變化。

　　提高退休年齡，逐步實行退休人員以個人養(yǎng)老金為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險費用，以提高職工醫(yī)療保險基金籌資和收支平衡能力，體現(xiàn)籌資和使用的公平性原則。退休人員終身繳費制度還可以化解異地安置老年人和異地工作人口異地就醫(yī)問題，消除職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移續(xù)接問題。

　　將公共衛(wèi)生服務(wù)資金與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用，以利于公共衛(wèi)生服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)銜接，建立連續(xù)性和整合型醫(yī)療服務(wù)體系，以提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率。

　　三、調(diào)整改革全民基本醫(yī)療保險制度的待遇機制

　　人口老齡化、人類疾病譜變化、慢性疾病社會化，以及社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提升、醫(yī)藥科技日新月異的進步和人們對更高品質(zhì)健康服務(wù)的追求，都給醫(yī)保資源帶來沉重的壓力。任何一個醫(yī)保體系的資源都是有限的，而需求則趨于無限。任何一個醫(yī)保體系都不可能無限滿足醫(yī)療保障的所有需求，只能根據(jù)可供使用資源的多寡、資源體系的可負擔性和可持續(xù)性提供一個相對合理、相對公平的醫(yī)療健康保障待遇�；�于我國業(yè)已建成的覆蓋全民基本醫(yī)療保險制度“低水平、廣覆蓋、保基本”的特征，為保障醫(yī)�；�金運行的可持續(xù)性，應(yīng)及時、合理調(diào)整醫(yī)療保險待遇機制。

　　從長期看，建立統(tǒng)一的待遇支付機制，實現(xiàn)全體國民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險待遇是社會發(fā)展的長期目標，但實現(xiàn)這樣的目標需要充沛的財力支持，需要長時期的社會發(fā)展充分消弭事實上存在的國民身份區(qū)別。從短期看，從社會發(fā)展水平的實際出發(fā)，調(diào)整國民基本醫(yī)療保險待遇機制，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度的保障水平和保障的相對公平性則是急迫的社會發(fā)展要求。

　　目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以個人賬戶保小病，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合以門診統(tǒng)籌保小病。個人賬戶由個人自由支出，實際上未納入醫(yī)療保險管理范疇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金占支出總額比重不足20%，保障水平有限。基本醫(yī)保待遇機制改革應(yīng)著眼于取消個人賬戶，實行門診統(tǒng)籌，實行大小病統(tǒng)包，提高醫(yī)療保險基金用于門診小病和預(yù)防健康服務(wù)的支出。這有利于從根源上通過推進分級診療體系的形成、提供連續(xù)性整合型醫(yī)療服務(wù)提升民眾的健康水平，降低未來的醫(yī)療服務(wù)支出，也有利于提高弱勢群體醫(yī)療服務(wù)利用率，提升醫(yī)療保險制度的公平性。

　　調(diào)整醫(yī)療保險待遇機制應(yīng)合理界定重特大疾病的保障水平。目前，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障水平過低，醫(yī)�；�金設(shè)置了較低的支付限額，三個基本醫(yī)療保險體系均采用相對狹窄的“正目錄”式管理，使得目前已建立的多層次醫(yī)療保障體系無法有效應(yīng)對重特大疾病的經(jīng)濟風(fēng)險。需要解決這個問題，提高重特大疾病風(fēng)險的抵御能力，從根本上來說必須提高醫(yī)�；�金的籌資能力來予以解決，同時通過優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計、合理設(shè)置報銷目錄和疾病支付限額、實行個人支付封頂線等多種機制來配套協(xié)同推進。針對部分特殊人群，建立減少或豁免醫(yī)療費用的社會關(guān)懷機制。
　　基本醫(yī)療保險應(yīng)逐步開展建立差別支付目錄和支付標準。針對藥品，視仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價工作的進程和階段性成果，結(jié)合公立醫(yī)院藥品集中采購方案的調(diào)整與完善，適時建立藥品內(nèi)部參考價格制度，使用基準藥物之外的藥品，超過基準藥物支付標準的部分由個人自付或按比例自付。針對醫(yī)療服務(wù)，設(shè)置分級診療目錄，對于能夠在低層級醫(yī)療機構(gòu)診療的醫(yī)療服務(wù)全額支付或支付較高水平，對于不經(jīng)轉(zhuǎn)診而前往更高級別醫(yī)療機構(gòu)就診的患者不予支付或僅支付前述支付水平，對于基本醫(yī)療服務(wù)包內(nèi)的項目予以支付，對基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不予支付。差別支付目錄和支付標準有助于區(qū)分使用公共資源支付的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和個人自費支付的個性化私人產(chǎn)品服務(wù)，合理體現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的政府責任與個人個性化服務(wù)選擇間的區(qū)別和界限，同時有利于體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的相對公平。

　　四、推進“三醫(yī)聯(lián)動”配套化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革

　　當前正值醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革深入的關(guān)鍵時間節(jié)點，針對“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補醫(yī)”的衛(wèi)生體制下畸形的醫(yī)、藥價值鏈分配正在重構(gòu)。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基石，基本醫(yī)療保險制度將承擔著國民疾病經(jīng)濟負擔風(fēng)險分散、國民收入再分配、醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)第三方付費和社會醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)性作用。覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度通過確定保障范圍、保障水平和實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)療和藥品零售機構(gòu)公平待遇和地位均等化等方式，在一定程度上實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。