盡管藥價是政府制定的,比如最高零售價是發(fā)改委價格司制定的,政府集中招標的中標價是招標辦選定的,但是政府卻不會一種藥品只保留一個單價。以招標為例,一般同一種藥品至少讓三種檔次的藥中標。比如抗生素頭孢曲松,一般是如下三個藥品中標:原研藥中標價70元左右,某個中檔藥中標價35元左右,某個國產(chǎn)仿制藥中標價1.24元,對90%的患者這三個藥品療效是一樣的(原研藥已經(jīng)過了專利期,另外兩種是仿制藥)。但是,醫(yī)生一般只處方那個35元的頭孢曲松,因為這個藥品回扣大,最終患者支付的頭孢曲松價格就是35元而不是那個1.24元。這樣來看,掛牌價是政府定的,實際支付價是醫(yī)生確定的。
藥價,本來僅僅是藥品的價格,但是中國的藥價中混雜了另一個東西,就是醫(yī)生(醫(yī)療服務(wù))的價格。簡言之,為何中國藥價“虛”高?“虛”高的這一部分就是醫(yī)生的價格,或者說醫(yī)療服務(wù)的價格,體現(xiàn)為回扣。
為何醫(yī)生的價格不直接體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格中,非要混在藥價中?因為政府行政定價把醫(yī)療服務(wù)價格定得太低。政府為何要管制醫(yī)療服務(wù)價格?因為我們的絕大部分醫(yī)療機構(gòu)是公立醫(yī)療機構(gòu),醫(yī)院所占土地由政府無償劃撥,所需建筑和設(shè)備由財政投資(至少京上廣深是這樣)。政府給了公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營執(zhí)照。醫(yī)生部分工資財政支付,醫(yī)生的退休金財政支付(同樣,至少京上廣深做到了這一點)。很顯然,在這么多醫(yī)療服務(wù)成本由政府承擔的情況下,政府當然不能再讓醫(yī)院和醫(yī)生自主定價。
最基本的經(jīng)濟學原理告訴我們:定價機制決定于資源配置機制。有什么樣的資源配置機制,就必然有什么樣的定價機制。醫(yī)生是自由流動的自由執(zhí)業(yè)者,醫(yī)生的價格(薪酬)或者說醫(yī)療服務(wù)價格就會由市場決定。醫(yī)生是由行政配置的(行政決定公立機構(gòu)和編制的數(shù)量),醫(yī)生的價格即薪酬就是行政定價。因此,既然醫(yī)生不是自由流動的自由執(zhí)業(yè)者,醫(yī)生的價格就不會是競爭性市場價。
但是,公立醫(yī)院及其醫(yī)生有市場勢力,或者說市場壟斷力,市場勢力就是定價權(quán)。政府管住了醫(yī)療服務(wù)價格,卻管不住醫(yī)生開藥。于是,醫(yī)生就把市場定價權(quán)轉(zhuǎn)移到藥價中去了。而藥價虛高的根源在于體制,想理順藥品價格,理順醫(yī)療服務(wù)價格,關(guān)鍵還是要理順醫(yī)生的收入及其背后的資源配置機制,在自由流動和競爭中形成合理的市場價格。