事實(shí)上，在大多數(shù)成熟的社會(huì)保障體系下，不管醫(yī)藥衛(wèi)生體制采取醫(yī)藥分業(yè)或合業(yè)，對(duì)應(yīng)的醫(yī)保（報(bào)銷(xiāo)）目錄的管理方式均為負(fù)目錄，即處方藥品取得監(jiān)管機(jī)構(gòu)注冊(cè)許可后自動(dòng)納入醫(yī)保目錄，僅對(duì)非處方藥和少量特定處方藥不予以報(bào)銷(xiāo)，如日本、德國(guó)。
基于支付體系籌資水平、支付能力均相對(duì)不足的情況，我國(guó)自1999年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、2000年制定首版《國(guó)家基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄》以來(lái)，對(duì)醫(yī)保藥品目錄一直采取正目錄的管理方式，依據(jù)保險(xiǎn)目錄遴選原則，將臨床必需、效果確切、質(zhì)量可靠、價(jià)格適宜、能保障供應(yīng)的部分處方藥和非處方藥以及少量中藥飲片納入醫(yī)保藥品目錄。其后的工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)甚至另一個(gè)目錄體系“國(guó)家基本藥物目錄”（及各省增補(bǔ)）均采取正目錄這一管理形式。因此，對(duì)于藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)而言，產(chǎn)品能進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄才意味著能在最重要的市場(chǎng)——各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得銷(xiāo)售業(yè)績(jī)，醫(yī)保目錄的重要性不言而喻。而2009年版醫(yī)保目錄的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)如此，由于能夠及時(shí)進(jìn)入該版醫(yī)保目錄，由此誕生了一批銷(xiāo)售數(shù)以十億計(jì)的明星產(chǎn)品。
但在當(dāng)前“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合醫(yī)改逐漸深入的背景下，特別是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、建立科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償機(jī)制成為公立醫(yī)院改革重要目標(biāo)之際，通過(guò)改革醫(yī)保支付方式，采取總額預(yù)算控制、結(jié)合按病種費(fèi)用打包及按人頭付費(fèi)等方式進(jìn)行干預(yù)，將藥品及耗材從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行�，從而約束和調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的醫(yī)療用藥行為，進(jìn)行合理施治，避免過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥。
在這樣的機(jī)制下，藥品在醫(yī)院內(nèi)的銷(xiāo)售模式必然將進(jìn)行大的調(diào)整，與之相應(yīng)的藥品價(jià)格形成機(jī)制也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椋涸卺t(yī)保支付方式的間接引導(dǎo)下通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)和調(diào)節(jié)。醫(yī)生用藥時(shí)需要同時(shí)考慮臨床治療的合理性和藥品的經(jīng)濟(jì)性。
新環(huán)境下，醫(yī)保目錄意義何在？
在這樣的情況下，藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的意義演變成如下幾個(gè)方面：
首先，在準(zhǔn)入層面，醫(yī)保藥品具備優(yōu)先納入臨床路徑和打包付費(fèi)治療方案的資質(zhì)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)的主要范圍。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幾乎僅限于使用醫(yī)保藥品，而鑒于藥品集中采購(gòu)目錄的延續(xù)性，一旦錯(cuò)過(guò)某省某一期的集中采購(gòu)，該品種可能面臨長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)入醫(yī)院市場(chǎng)的窘境，因此進(jìn)入醫(yī)保目錄的重要性不言而喻。
其次，在價(jià)格層面，鑒于醫(yī)保部門(mén)需要考慮醫(yī)�；痖L(zhǎng)期運(yùn)行的可持續(xù)性和提高基金使用效率，必然會(huì)采取控制藥品費(fèi)用支出的相應(yīng)舉措，防范藥品開(kāi)支消耗過(guò)多基金資源，醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品必然將面對(duì)一個(gè)有限的支付標(biāo)準(zhǔn)，部分品種還會(huì)面對(duì)相對(duì)苛刻的使用條件限制。
第三，在臨床醫(yī)療決策的專(zhuān)業(yè)性方面，滿足臨床治療選擇的多樣性必然要求具有相對(duì)充裕的藥品選擇權(quán)，以保證豐富的臨床治療手段，獲得最佳的治療效果，同時(shí)匹配較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。在這樣的考慮下，基于尊重臨床醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)決策權(quán)和患者對(duì)不同層次治療需求的差異性，以及讓醫(yī)患雙方均能及時(shí)獲得醫(yī)療技術(shù)、新藥研發(fā)科技創(chuàng)新的社會(huì)進(jìn)步成果，醫(yī)保藥品目錄理應(yīng)合理納入更多的選項(xiàng)，在醫(yī)�；鹉艹掷m(xù)安全運(yùn)行、具備合理的藥品費(fèi)用控制手段的條件下，醫(yī)保藥品目錄未來(lái)必然會(huì)采取更寬松的制定原則，這也意味著我國(guó)的醫(yī)保藥品目錄也將逐步向負(fù)目錄管理方式邁進(jìn)。控費(fèi)將不再是通過(guò)限制藥品品種數(shù)量來(lái)進(jìn)行，而是通過(guò)制定科學(xué)、合理、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，這一進(jìn)程同時(shí)還深受審評(píng)審批方式改革、仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)等藥品供給側(cè)層面改善進(jìn)度的制約。
從談判品種看醫(yī)保目錄體系
人社部此次印發(fā)的新版醫(yī)保目錄通知中透露：經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評(píng)審?fù)酱_定了45個(gè)擬談判藥品，下一步將確認(rèn)企業(yè)是否具有談判意向。
據(jù)了解，這45個(gè)擬談判藥品約半數(shù)為腫瘤靶向治療藥，余下為心血管疾病、遺傳性疾病、重大傳染性疾病治療用藥及孤兒藥等。這些專(zhuān)利期內(nèi)或獨(dú)家生產(chǎn)的藥品臨床價(jià)值較高但價(jià)格相對(duì)昂貴，同時(shí)臨床可替代性相對(duì)不足，其生產(chǎn)企業(yè)往往具有較強(qiáng)的議價(jià)能力。
此次醫(yī)保藥品目錄雖未正式公布設(shè)立談判目錄或大病醫(yī)保用藥目錄，但已具此意向，期望借此次談判建立起價(jià)格談判機(jī)制——針對(duì)價(jià)格昂貴但具有臨床價(jià)值的藥品，將部分大病醫(yī)保、特殊疾病用藥以及孤兒藥的報(bào)銷(xiāo)納入到醫(yī)保覆蓋的范疇內(nèi)，既體現(xiàn)對(duì)大病患者、特殊疾病和孤兒病患者的社會(huì)關(guān)愛(ài)，同時(shí)建立起合理的報(bào)銷(xiāo)及分?jǐn)倷C(jī)制。
由于我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、大病保險(xiǎn)、社會(huì)救助以及商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保等共同構(gòu)成，此次公布的醫(yī)保藥品目錄為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，此目錄是否應(yīng)涵蓋大病醫(yī)保用藥尚存爭(zhēng)議，因此，此次談判的45個(gè)藥品中的腫瘤靶向藥及孤兒藥是否應(yīng)視作基本醫(yī)保用藥仍存在不確定因素，即便此次納入也應(yīng)看作是過(guò)渡政策，有待大病醫(yī)保相關(guān)政策完善后再行調(diào)整，45個(gè)擬談判藥品主要針對(duì)的還是基本醫(yī)保用藥范疇內(nèi)價(jià)格相對(duì)昂貴但臨床價(jià)值較高的非大病用藥。至于今后醫(yī)保目錄體系的結(jié)構(gòu)，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)保類(lèi)型相應(yīng)設(shè)置對(duì)應(yīng)的目錄組成，即以基本醫(yī)保藥品目錄為主，同時(shí)設(shè)立大病醫(yī)保用藥及孤兒藥目錄、社會(huì)救助用藥目錄。在各目錄體系中涉及價(jià)格相對(duì)昂貴但具有臨床價(jià)值的藥品均可采取價(jià)格談判的方式?jīng)Q定是否將其納入醫(yī)保體系。
新的醫(yī)�？刭M(fèi)環(huán)境下，企業(yè)怎么走？
當(dāng)前企業(yè)面對(duì)的并不僅僅是醫(yī)�？刭M(fèi)的單一壓力，而是從醫(yī)藥企業(yè)與產(chǎn)品的供給側(cè)治理強(qiáng)化到需求側(cè)市場(chǎng)環(huán)境與運(yùn)行機(jī)制均發(fā)生深刻而全面變化的復(fù)雜局面，幾乎所有的相關(guān)政策都在協(xié)同發(fā)揮作用。
最大的基本面變化是醫(yī)藥價(jià)值鏈分配面臨重構(gòu)，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)過(guò)去通過(guò)在醫(yī)院市場(chǎng)的銷(xiāo)售相關(guān)活動(dòng)占據(jù)過(guò)多的價(jià)值鏈比例面臨大幅壓縮，同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品標(biāo)準(zhǔn)提升、全面推進(jìn)仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)、藥品審評(píng)審批制度改革、全面治理藥品生產(chǎn)流通秩序等舉措，與公立醫(yī)院改革、藥品集中采購(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入、醫(yī)保支付方式改革、中標(biāo)價(jià)與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制的互動(dòng)，均對(duì)企業(yè)構(gòu)成了深遠(yuǎn)的影響。
企業(yè)在這樣的政策環(huán)境下，必須徹底重塑行業(yè)價(jià)值觀，把經(jīng)營(yíng)運(yùn)行的理念調(diào)整到重視藥品的內(nèi)在價(jià)值和質(zhì)量上來(lái)，以誠(chéng)信為本，注重合規(guī)守法經(jīng)營(yíng)，在這樣的前提條件下去進(jìn)行企業(yè)市場(chǎng)運(yùn)行體系的設(shè)計(jì)與再造。
對(duì)于企業(yè)而言，充分領(lǐng)悟當(dāng)前藥品行業(yè)所實(shí)施的全面治理背后的政策邏輯是重中之重，而這又是另一個(gè)內(nèi)容宏大的話題了。
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