該《通知》從產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥械臨床監(jiān)管、一致性評(píng)價(jià)，流通領(lǐng)域的兩票制到醫(yī)療服務(wù)體系的分級(jí)診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體以及最終的醫(yī)療支付等均有涉及，并劃定了時(shí)間表和路線圖。新一輪全國“醫(yī)改”進(jìn)入第三個(gè)年頭，除了綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份之外，醫(yī)改定策部門要求把范圍再擴(kuò)大，鼓勵(lì)“其他地區(qū)進(jìn)行積極嘗試”。
“醫(yī)改”是個(gè)系統(tǒng)性工程，《通知》中的任何一個(gè)點(diǎn)都可以獨(dú)立成篇討論。但從產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)系來說，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”首先就是醫(yī)療和醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)，本輪綜合醫(yī)改也是以“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”為重要抓手在推進(jìn)。而“兩票制”正是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的直接落地方式，于此，分析兩票制在全國落實(shí)情況，不失為解讀“醫(yī)改”的獨(dú)特視角。
兩票制是什么、為什么？
在與業(yè)內(nèi)人士交流的過程中，動(dòng)脈網(wǎng)（微信：vcbeat）發(fā)現(xiàn)，藥品生產(chǎn)流通使用各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)兩票制的看法不盡相同。比如藥企認(rèn)為“兩票制對(duì)財(cái)務(wù)處理能力提出了要求，要轉(zhuǎn)變營銷策略，加速對(duì)終端的覆蓋”，流通企業(yè)認(rèn)為“實(shí)施之后看起來過程更簡單了，但是原有的業(yè)務(wù)體系沒有變，只能在監(jiān)管層面做到盡量合規(guī)”，院方則表示“藥品收入本來就不是醫(yī)院的利潤來源，如果行政要求，可以把藥品從醫(yī)院剝離出去”。
以上也可以看出，不同角色對(duì)于“兩票制”的看法不一，而且往往是從自身利益出發(fā)在解讀政策，首先想到的是政策能夠影響什么，再就是如何應(yīng)對(duì)。所以系統(tǒng)看“兩票制”的目的是什么，還應(yīng)該看監(jiān)管層的“頂層設(shè)計(jì)”。
去年12月26日頒布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行 “兩票制”的實(shí)施意見（試行）》對(duì)于兩票制的目的是這樣表述的“（兩票制）是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價(jià)的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強(qiáng)化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段，是保障城鄉(xiāng)居民用藥安全、維護(hù)人民健康的必然要求�！�
實(shí)施兩票制，牽扯不少利益糾葛
逐條來看，兩票制要重新梳理藥品流通秩序，打擊過票洗錢，最終的目的是“降低虛高藥價(jià)”，意即此前的流通體系推高了藥價(jià)。這個(gè)目標(biāo)成立的基礎(chǔ)是原有的流通體系推高了藥價(jià)，但實(shí)際情況遠(yuǎn)比這復(fù)雜。
從深層次的角度看，藥價(jià)虛高既有制度設(shè)計(jì)上的缺陷，也有行業(yè)和制度上的原因，并且后兩者的作用更明顯。此前動(dòng)脈網(wǎng)在《從醫(yī)藥代表轉(zhuǎn)型，看一顆藥的奇幻之旅》曾提到，在公立醫(yī)療體系內(nèi)，藥品從生產(chǎn)企業(yè)到最終消費(fèi)者手上，要經(jīng)過經(jīng)銷商、代理商，并通過集中招標(biāo)，最終由醫(yī)生的處方體現(xiàn)為藥物的消費(fèi)，涉及的環(huán)節(jié)多，牽涉的利益廣，與一般的商品流通存在很大的差異。
就這幾個(gè)點(diǎn)來說，每類角色都有足夠的理由對(duì)“兩票制”做出不同的解讀。比如藥企認(rèn)為其產(chǎn)品并非市場上的獨(dú)家，要實(shí)現(xiàn)對(duì)終端的覆蓋免不了將利益分成；商業(yè)公司則認(rèn)為其掌握了醫(yī)療終端的資源，也需要從藥品的利潤中獲得收益；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生則認(rèn)為，其常規(guī)收入不符合勞動(dòng)付出，額外利益是一種補(bǔ)償機(jī)制。
一張流傳甚廣的利益分配圖譜說明了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈上下游對(duì)藥品額外利益的分配機(jī)制，從藥企開始，配送商、招標(biāo)部門、院方、醫(yī)生、統(tǒng)方部門、醫(yī)藥代表、過票公司等都均參與其中。
那么這里就有必要探討這種利益分配機(jī)制形成的原因。首先，藥企和商業(yè)公司獲得了“超額”利潤，但利益分配的大頭卻是在醫(yī)生、醫(yī)藥代表和過票公司身上，這也和外界一般的印象相左。但是從藥品這一特殊商品的消費(fèi)流程上說，不向一般消費(fèi)品由使用者決定，消費(fèi)的決策權(quán)在于醫(yī)生手上，所以醫(yī)生有理由拿走三分之一以上的超額利潤。
此前甚囂塵上的“醫(yī)藥代表案”把矛盾的焦點(diǎn)著力在醫(yī)藥代表身上，認(rèn)為其是推高藥價(jià)主要推手。但是，別忘了醫(yī)藥代表們是在為誰工作，可以說是國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)不正常的競爭導(dǎo)致了這種非常規(guī)手段提高銷量的方法。這里更深層次的原因是國內(nèi)藥企在產(chǎn)品上缺乏競爭力（這種不正常的營銷行為國內(nèi)藥企占絕大多數(shù)，至少也是始作俑者），在國內(nèi)藥企技術(shù)上和產(chǎn)品上沒有競爭力的情況下，灰色營銷行為無法避免。
兩票制是什么，就是在公立醫(yī)院藥品采購中實(shí)行“兩票”——從藥企到流通企業(yè)一票，從流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)一票，最直白的解讀方式是，藥品流通過程要做到“賬面合規(guī)”。
但是僅做到賬面合規(guī)就足夠了嗎，可能要打一個(gè)問號(hào)。業(yè)內(nèi)“心照不宣”的是即便減少流通的環(huán)節(jié)避免了開票行為，但是在原有的流通結(jié)構(gòu)之下，利益結(jié)構(gòu)并不會(huì)有太大的改變。最沒有意外的是，關(guān)聯(lián)方已經(jīng)找到了對(duì)策，比如藥企的高開、代理公司把自然人吸收為員工等。甚至有評(píng)論認(rèn)為，在新的監(jiān)管體系之下，既要保證原有利益分配，由要符合監(jiān)管需求，最終的指向只能是把為了合規(guī)多出來的成本轉(zhuǎn)嫁到最終消費(fèi)者身上，一句話就是，“兩票制”最大的障礙是破除原有的利益結(jié)構(gòu)。
各地兩票制落地情況如何
中醫(yī)里對(duì)“沉疴”有幾種治療方案，或猛藥祛病灶，或溫方緩緩療疾。對(duì)于藥品流通環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行清理整治也一樣，有慢方也有猛藥。
《通知》對(duì)兩票制在全國推行的時(shí)間安排是，2017年年底前，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和前四批200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面執(zhí)行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)實(shí)行“兩票制”。
而據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)（微信：vcbeat）統(tǒng)計(jì)，截至5月中旬，全國已有16個(gè)�。ㄖ陛犑�/自治區(qū)）確定執(zhí)行兩票制，4個(gè)省表示將在今年剩下時(shí)間內(nèi)執(zhí)行兩票制，另有12個(gè)�。ㄗ灾螀^(qū)）還在等待具體的時(shí)間規(guī)劃。
這里我們要先明晰一個(gè)概念是，綜合試點(diǎn)省份和需實(shí)行兩票制的省份有很大的重疊，將兩組清單對(duì)比起來看，可以明晰兩票制的實(shí)施范圍。
首先是綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份
第一批：江蘇、安徽、福建、青海
第二批：上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏
第三批：廣東、江西、甘肅、吉林（尚未批復(fù)）
再是兩票制在全國的落地省市
已經(jīng)實(shí)施：北京、山西、陜西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏
年內(nèi)實(shí)施：廣東、上海、天津、吉林
尚待規(guī)劃：內(nèi)蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、云南、新疆
這里我們挑選幾個(gè)省市兩票制執(zhí)行情況進(jìn)行討論，已經(jīng)實(shí)施和尚待具體規(guī)劃的省市都會(huì)涉及，可以看到兩票制在執(zhí)行層面遇到的問題，以及各產(chǎn)業(yè)參與方對(duì)兩票制的態(tài)度。
首先是福建。福建全國醫(yī)改的樣本城市，其醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)也被廣泛提及，福建開展兩票制也較早，從2009年就開始推行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立醫(yī)院藥品采購中明確由生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，繞開中間環(huán)節(jié)，實(shí)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送。明確配送費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，減少流通環(huán)節(jié)，擠掉藥價(jià)虛高水分，有效打擊藥品流通的底價(jià)包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價(jià)格。
福建的兩票制實(shí)施有三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，分別是遏制掛票、走票行為；提高藥品配送集中度，降低配送費(fèi)用；多方治理組合拳，遏制流通亂向。
福建醫(yī)改監(jiān)管部門在驗(yàn)證兩票制時(shí)有以一個(gè)硬性邏輯，即通過第一票和第二票的差價(jià)來判斷企業(yè)的執(zhí)行情況是否合理，如果兩票之間差價(jià)很大，則證明相關(guān)環(huán)節(jié)在執(zhí)行過程當(dāng)中進(jìn)行了規(guī)避處理，監(jiān)管部門知悉之后，會(huì)深入調(diào)查。
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