6月初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開(kāi)按DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)。作為國(guó)務(wù)院欽點(diǎn)的2017年70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，DRG收付費(fèi)改革第一次上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。我國(guó)之前是否試點(diǎn)過(guò)DRG支付方式改革？效果如何？有啥趨勢(shì)？會(huì)對(duì)制藥企業(yè)產(chǎn)生什么影響？如何提前應(yīng)對(duì)？針對(duì)這些問(wèn)題，筆者將一一剖析。
三地特點(diǎn)分析
事實(shí)上，在DRG支付改革進(jìn)入國(guó)家戰(zhàn)略之前，部分城市已開(kāi)展了試點(diǎn)工作：
北京——新農(nóng)合DRG支付改革典型
北京是最早進(jìn)行DRG試點(diǎn)的城市，早在2003年，北京市即開(kāi)始進(jìn)行DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，2006年開(kāi)始試點(diǎn)，2007年對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和字典庫(kù)進(jìn)行規(guī)范。2011年，北京市醫(yī)保局選擇108個(gè)病種開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。2013年7月，北京市衛(wèi)生局在平谷區(qū)啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革試點(diǎn)工作。從目前實(shí)施的情況來(lái)看，其新農(nóng)合支付改革效果明顯。
平谷區(qū)支付方式改革中，DRG支付用于60天以下短期住院。自2013年8月20日開(kāi)始，截至2014年5月31日納入DRG分組8685人次，改革后北京總體10區(qū)和平谷區(qū)費(fèi)用改變見(jiàn)表1，顯示醫(yī)院短期住院費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)得到控制，例均費(fèi)用、藥占比均明顯降低； 患者自付費(fèi)用減少。
三明——全病種DRG支付改革先鋒
自2016年1月1日起，在三明21家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院開(kāi)展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作，符合條件的民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017年起全面開(kāi)展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作。共609個(gè)疾病分組及支付標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)組三明均針對(duì)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院給予不同支付標(biāo)準(zhǔn)。
三明市醫(yī)療保障基金管理中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的2017年首季全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出見(jiàn)表2，顯示所有機(jī)構(gòu)執(zhí)行DRG后，住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，控費(fèi)效果明顯。
金華——富裕地區(qū)DRG支付改革示范
2016年7月，金華根據(jù)市區(qū)42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬(wàn)余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個(gè)付費(fèi)病組，病組價(jià)格由病組成本水平和各個(gè)醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成，這套動(dòng)態(tài)價(jià)格形成機(jī)制被稱為“點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法”（PPS）。
其中基金支出的增長(zhǎng)率是根據(jù)當(dāng)?shù)谿DP發(fā)展水平、市區(qū)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、物價(jià)指數(shù)以及浙江省下達(dá)的醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)確定的。點(diǎn)數(shù)反應(yīng)醫(yī)院總服務(wù)量，同時(shí)引入了點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)保對(duì)質(zhì)量、滿意度、控費(fèi)等考核結(jié)果與點(diǎn)數(shù)核算直接掛鉤。
該改革在7家醫(yī)院住院部門試點(diǎn)打包預(yù)付，結(jié)果顯示：2016年7-12月試點(diǎn)醫(yī)院平均住院總費(fèi)用增長(zhǎng)率為11%，與2015年的總費(fèi)用平均增長(zhǎng)率15%相比，增長(zhǎng)率呈明顯下降趨勢(shì)；住院人次增長(zhǎng)10,711人次，增長(zhǎng)率13.65%，但均次住院費(fèi)用僅從9416元增長(zhǎng)到9487元，基本出現(xiàn)零增長(zhǎng)。
趨勢(shì)預(yù)判
結(jié)合國(guó)家執(zhí)行DRG支付改革的背景和已執(zhí)行城市的效果，推測(cè)該改革將出現(xiàn)如下趨勢(shì)：
1.規(guī)范全國(guó)統(tǒng)一 既然之前有部分城市采用各方法推進(jìn)分組支付改革，國(guó)家出面試點(diǎn)推行DRG將采用我國(guó)自主設(shè)計(jì)的《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，就在國(guó)家出臺(tái)試點(diǎn)DRG改革的前后，中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)和中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)聯(lián)合出臺(tái)《按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范（試行）》配套改革。
2.技術(shù)為前置條件 《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》需有3個(gè)基礎(chǔ)工具，涉及代碼、編碼和術(shù)語(yǔ)等，需有強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)支撐。國(guó)家相關(guān)人士提及到2018年，率先試點(diǎn)的37家醫(yī)院有望得到初步評(píng)價(jià)，計(jì)劃在2019年將DRG推動(dòng)到50個(gè)城市，并在2020年增加到100個(gè)。預(yù)計(jì)試點(diǎn)城市將是信息化成熟城市。
3.主范圍為住院 無(wú)論是美國(guó)還是國(guó)內(nèi)試點(diǎn)先行城市，均是針對(duì)住院病種，出臺(tái)的320個(gè)“按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范表”除5個(gè)社區(qū)治療病種外基本為手術(shù)病種，因此DRG支付改革的主范圍是住院病種。
4.主目標(biāo)為控費(fèi) 綜合國(guó)內(nèi)外DRG支付改革效果，均以報(bào)道控制住院費(fèi)用或醫(yī)�；鹬С鲈龇鶞p少為有效標(biāo)志，目前一系列國(guó)家政策也是控制醫(yī)療費(fèi)用和降低藥占比，所以實(shí)施DRG就是為了在二次議價(jià)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低住院總費(fèi)用和相應(yīng)藥占比。
應(yīng)對(duì)建議
對(duì)于上述趨勢(shì)，建議制藥企業(yè)重視以下工作：
1.提高相關(guān)產(chǎn)品學(xué)術(shù)地位 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)推出的病種附件在相應(yīng)的藥物欄里僅顯示類別，沒(méi)有具體產(chǎn)品通用名，臨床上選擇哪個(gè)品種，與目前國(guó)家推進(jìn)的臨床路徑密切相關(guān)，而臨床路徑對(duì)品種的選擇與疾病診療指南和品種已有循證依據(jù)息息相關(guān)。梳理現(xiàn)有重點(diǎn)品種，篩選以住院為主要市場(chǎng)的品種，一般以注射劑為主，提前介入臨床路徑和指南工作，形成學(xué)術(shù)地位有利依據(jù)。
2.關(guān)注相關(guān)品種學(xué)術(shù)推廣 試點(diǎn)城市的分組均是依據(jù)之前的臨床診斷治療方法來(lái)進(jìn)行規(guī)范的，因此臨床接受度高是入選的主要依據(jù)，加大產(chǎn)品醫(yī)院覆蓋和上量是品種未來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)的重要基礎(chǔ)。
3.提高相關(guān)品種性價(jià)比 打包支付很重要的目標(biāo)是控制住院費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)�；鹬С�，因而對(duì)照新版藥典、產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)情況，提升相關(guān)品種性價(jià)比，成為打包組合同類藥品中優(yōu)先被選擇的產(chǎn)品，從而做大品種市場(chǎng)。
4.關(guān)注國(guó)家試點(diǎn)城市改革 此次國(guó)家試點(diǎn)城市和醫(yī)院還是有覆蓋面的，建議企業(yè)借助自身終端隊(duì)伍或商業(yè)公司隊(duì)伍了解DRG改革的動(dòng)態(tài)和發(fā)展，在了解中調(diào)整相應(yīng)品種營(yíng)銷策略。
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