根據(jù)天風(fēng)證券研報，截至2017年7月中旬，浙江、安徽、湖南、福建、廣西、天津、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、四川、北京等11省市已率先完成新一輪的省級藥品集中招標(biāo)采購。江西、寧夏、甘肅等在內(nèi)的11省市處于即將完成或者部分完成的狀態(tài)，貴州、江蘇等7省市則尚在推進之中。
從目前各省方案看，招采模式正向著分散化、聯(lián)合化趨勢發(fā)展。省級集中招采平臺更相當(dāng)于一個準(zhǔn)入平臺，各地以市為單位或醫(yī)聯(lián)體形式在省級平臺上議價采購成為招采新方向。另一方面，醫(yī)保逐漸嵌入到藥品招采中，更多城市提出將探索GPO采購，也有越來越多的省市加入跨區(qū)域聯(lián)盟采購中。
隨著新模式的不斷涌現(xiàn)以及采購主體越趨多樣化，藥品價格下行壓力將繼續(xù)加大。
趨勢1 更多城市探索GPO
滬深廣，誰將成為推廣范本？
自上海、深圳相繼執(zhí)行GPO采購模式之后，今年上半年，廣州、佛山兩地，以及湖北省均提出將探索GPO模式。
其中，廣州將執(zhí)行GPO的消息引起廣泛關(guān)注。根據(jù)7月13日廣州市發(fā)布的《廣州地區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，增加市人社局制定廣州地區(qū)藥品（醫(yī)用耗材）采購、配送政策和組織協(xié)調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）集中采購的職能，增加市醫(yī)療保險服務(wù)管理局具體組織及經(jīng)辦管理廣州地區(qū)藥品（醫(yī)用耗材）集中采購的職能。依托廣州公共資源交易中心建立GPO平臺，按照帶量集中采購要求，推動廣州地區(qū)公立醫(yī)院藥品（醫(yī)用耗材）統(tǒng)一組團、集中招標(biāo)采購，實施統(tǒng)一配送。
對于廣州、佛山GPO模式的構(gòu)想，廣東省藥品交易中心官網(wǎng)顯示，廣東省衛(wèi)計委副主任、省醫(yī)改辦主任黃飛一行在前往省藥交中心調(diào)研時提出，探索“省市共建GPO模式”，將以廣州、佛山為試點探索在廣東省平臺開設(shè)“GPO專區(qū)”或“城市分中心”，創(chuàng)新交易形式。并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)跨省交易，建立南中國的第三方藥品電子交易平臺，走向全國走向世界。
目前來看，廣州與上海、深圳兩地的GPO模式均有所不同。上海GPO由上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)，與上海陽光醫(yī)藥采購并存。主要以供應(yīng)鏈分?jǐn)偟姆绞竭M行降價，降幅大概在20%左右。深圳GPO則由“全藥網(wǎng)”負(fù)責(zé)采購，并直言要將藥品總費用下降至30%以上。不過，今年國家發(fā)改委就深圳GPO提出了調(diào)查意見。對此，全藥網(wǎng)表示已經(jīng)完成相應(yīng)整改工作，深圳GPO模式的走向尚待觀察。
而廣州GPO的具體模式還要看后續(xù)出臺的細(xì)則。上述三種GPO模式，哪種將成為全國推廣的范本值得業(yè)界關(guān)注。
趨勢2 醫(yī)保嵌入招采
漸成主流，呈現(xiàn)全國推廣態(tài)勢
醫(yī)保嵌入招采的做法從福建三明開始受到關(guān)注。2013年，三明在全國成立首個醫(yī)療保障基金管理中心，率先實現(xiàn)“三保合一”，醫(yī)管中心新增了藥品限價采購結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)保機構(gòu)的審核與結(jié)算及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管與稽核管理工作。
三明模式受到國家層面的鼓勵，并呈現(xiàn)向全國推廣的態(tài)勢。2016年，福建開始在全省推廣三明模式，正式成立省醫(yī)療保障管理委員會，承擔(dān)醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價格談判、藥品耗材聯(lián)合采購與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)。2017年3月，福建省在醫(yī)保辦主導(dǎo)下啟動了新一輪的藥品聯(lián)合限價陽光采購。
醫(yī)保嵌入招采也在其它地區(qū)蔓延。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫(yī)保與藥品招采有機結(jié)合。而陜西省，廣東省佛山、東莞、珠海、中山，湖南省湘西，遼寧省錦州將參照三明模式，成立市醫(yī)�；鸸芾碇行摹�
其中，按照佛山方案，新成立的市醫(yī)�；鸸芾碇行膶⒄喜⒊袚�(dān)醫(yī)療保險管理、醫(yī)�；鹬Ц逗凸芾�、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判調(diào)整、藥品和醫(yī)用耗材聯(lián)合采購配送與結(jié)算管理、定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理和結(jié)算等職責(zé)。醫(yī)保中心還將落實藥品和醫(yī)用耗材統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一預(yù)算、統(tǒng)一結(jié)算和統(tǒng)一讓利一體化的“六統(tǒng)一”改革。
在業(yè)界看來，醫(yī)保深度嵌入招采正成為一種主流方式，該方式不僅能通過價格杠桿有效降低價格，還能充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性并規(guī)避大處方的形成。
趨勢3 省級入圍、市級確標(biāo)
省級平臺作用淡化，市級采購價再降
藥品招采中省級平臺的作用正在逐漸淡化，省級平臺更相當(dāng)于一個準(zhǔn)入平臺，各地還將以市為單位在省級平臺上議價采購。
7月18日，廣東省在發(fā)布的《進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策實施方案》中明確推行公立醫(yī)療機構(gòu)藥品分地區(qū)分類采購。廣州、深圳可以市為單位實行集團采購（GPO）；其他市可以市為單位在省第三方藥品電子交易平臺自行采購。
河北省在全面啟動新一輪藥品采購中，允許試點城市唐山、邯鄲、張家口、邢臺、滄州、衡水以市為單位在省級藥品采購平臺上自行采購。
全國來看，以市為單位參與采購已經(jīng)在各地陸續(xù)興起。甘肅表示將以市為單位通過帶量采購進一步降低藥品價格。湖北則明確省級采購平臺將實行“采購準(zhǔn)入”制度。而在此前，浙江、江蘇就已在省級招標(biāo)入圍后開展市級價格談判，形成“省級入圍，市級確標(biāo)”的模式。
按照國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，雖然確定了以省為單位的藥品集中采購方向，不過也表示在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。
據(jù)了解，醫(yī)改試點城市數(shù)量已經(jīng)達到200個，占全國 348個地級城市的57.5%。此外，一些非試點城市也陸續(xù)表態(tài)鼓勵以市級為單位參與采購議價。以市為單位的采購力量日益壯大。
目前來看，市級采購價格將會在省級平臺限價基礎(chǔ)上大約再降低5%～10%。按照一些地區(qū)的做法，醫(yī)改試點城市中標(biāo)價格低于省級中標(biāo)價時，省級中標(biāo)價按試點城市中標(biāo)價格調(diào)整。例如遼寧、甘肅規(guī)定，試點城市成交價格低于省級中標(biāo)價格5%以上的，省級中標(biāo)價按試點城市成交價就低調(diào)平。
趨勢4 醫(yī)聯(lián)體采購興起
提高醫(yī)療機構(gòu)議價參與度
自2013年國家首次明確提出鼓勵醫(yī)聯(lián)體形式以來，全國各省市不斷探索并試點醫(yī)聯(lián)體模式。截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關(guān)工作，占地級以上城市總數(shù)的60%以上。
目前，國家已經(jīng)明確將全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，2017年要全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。
醫(yī)聯(lián)體采購正在全國鋪開，廣東、遼寧、山東、內(nèi)蒙古、甘肅、湖北等地均在最新出臺的醫(yī)改或藥品采購方案中提出探索醫(yī)聯(lián)體采購。
醫(yī)聯(lián)體模式中，牽頭醫(yī)院將成為核心，決定著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的用藥品種，是藥企營銷的關(guān)鍵。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部將可實現(xiàn)大小醫(yī)院用藥相對統(tǒng)一。2015年，北京在推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中提出，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)逐步統(tǒng)一核心醫(yī)院與社區(qū)的藥品目錄和品規(guī)。而基層用藥也正逐步放開。今年廣東宣布不再限制基層使用基藥的比例，浙江也在去年將基層使用非基藥的比例由30%提高至50%。
值得關(guān)注的是，醫(yī)聯(lián)體采購進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，醫(yī)療機構(gòu)作為采購和使用主體的議價能力將不容忽視。而鼓勵醫(yī)聯(lián)體帶量采購，也就是在集中采購基礎(chǔ)上的進一步議價。
趨勢5 鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購
采購體量大，可大幅增加談判籌碼
截至目前，全國已涌現(xiàn)多個藥品耗材跨區(qū)域聯(lián)合采購聯(lián)盟，四省一市聯(lián)盟、三明聯(lián)盟、西部地區(qū)醫(yī)用耗材采購合作聯(lián)盟、京津冀耗材采購聯(lián)盟相繼建立，各聯(lián)盟也在不斷吸收新成員加入，覆蓋范圍越來越廣。西部聯(lián)盟從最初的陜西、四川、內(nèi)蒙古、寧夏4個省區(qū)，后又增加了甘肅、青海、新疆、湖南、黑龍江、遼寧6個省區(qū)。三明聯(lián)盟成員則已經(jīng)包括了19個地級市和31個縣。
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