對(duì)受試者的付費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，美國(guó)FDA于2018年1月25日在官網(wǎng)上對(duì)指導(dǎo)原則進(jìn)行了更新。FDA強(qiáng)調(diào)，倫理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)確認(rèn)受試者在臨床研究中可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)相比是合理的；同時(shí)，知情同意書(shū)不但要對(duì)試驗(yàn)程序進(jìn)行描述，也應(yīng)該對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與獲益進(jìn)行描述。
受試者付費(fèi)的主要質(zhì)疑
FDA指出，付給受試者一定費(fèi)用以補(bǔ)償他們?cè)趨⑴c臨床研究過(guò)程中的付出，是一種常見(jiàn)的、也是可以接受的行為。但受試者通過(guò)參與臨床研究而獲得一定的費(fèi)用不屬于一種獲益，也不能用來(lái)抵消臨床研究中的風(fēng)險(xiǎn)。這種費(fèi)用只能算是一種激勵(lì)患者入組的手段。
FDA也意識(shí)到，付給受試者一定的費(fèi)用可能導(dǎo)致來(lái)自倫理委員會(huì)方面的質(zhì)疑。例如：給受試者多少錢(qián)比較合適？為什么要付給患者費(fèi)用？是因?yàn)榛颊邊⑴c臨床研究花費(fèi)了自己的時(shí)間？或是由于參加臨床研究給受試者自己造成了不便？或是由于參與研究導(dǎo)致了身體的不適？還是其他方面的考慮？
合規(guī)與否的考量
與給受試者付費(fèi)相比，F(xiàn)DA認(rèn)為給受試者報(bào)銷(xiāo)參與臨床研究的往來(lái)路費(fèi)、停車(chē)費(fèi)、住宿費(fèi)用等，并不構(gòu)成對(duì)患者不恰當(dāng)?shù)挠绊憽６鴮?duì)于除此之外的費(fèi)用，倫理委員會(huì)應(yīng)該非常慎重，需要確認(rèn)這些費(fèi)用是否會(huì)對(duì)受試者自愿簽署知情同意書(shū)的過(guò)程構(gòu)成不恰當(dāng)?shù)挠绊懀词茉囌呤欠袷菫榱隋X(qián)而參與臨床研究）。
所以，給受試者付費(fèi)必須是正當(dāng)?shù)摹⒐降�。在倫理委員會(huì)對(duì)臨床研究進(jìn)行初次審批的時(shí)候，受試者付費(fèi)的數(shù)額和時(shí)間必須提供給倫理委員會(huì)審核。倫理委員會(huì)審查付費(fèi)的數(shù)額及付費(fèi)的方式和時(shí)間，以確保這種付費(fèi)沒(méi)有對(duì)受試者參與臨床研究構(gòu)成不當(dāng)?shù)挠绊懀ɑ蛘哒f(shuō)是迫使受試者參與臨床研究）。
付費(fèi)的信用額度應(yīng)該隨著臨床研究的進(jìn)展而增加，而不能以受試者是否完成整個(gè)臨床研究為標(biāo)準(zhǔn)，否則就會(huì)給受試者帶來(lái)不便，或者變成了對(duì)受試者的一種強(qiáng)迫。
對(duì)于中途退出的受試者，可以在預(yù)期完成臨床研究的時(shí)候進(jìn)行付費(fèi)。也就是說(shuō)，假設(shè)受試者沒(méi)有中途退出，這個(gè)受試者應(yīng)該在什么時(shí)候完成臨床研究或完成某個(gè)階段的研究，可以在那個(gè)時(shí)候付費(fèi)。
此外，F(xiàn)DA認(rèn)為，在臨床研究結(jié)束時(shí)另外付給受試者一小部分費(fèi)用，以獎(jiǎng)勵(lì)受試者完成了整個(gè)臨床研究，這也是可以接受的。但有一個(gè)前提，那就是這種激勵(lì)不構(gòu)成對(duì)受試者的強(qiáng)迫。同時(shí)，倫理委員會(huì)也必須確認(rèn)對(duì)這種獎(jiǎng)勵(lì)不是太大，大到可以迫使受試者留在臨床研究中。
有關(guān)付費(fèi)的所有信息，包括付費(fèi)的額度和時(shí)間都需要在知情同意書(shū)里寫(xiě)清楚。
討論
FDA的更新指導(dǎo)原則讓我們不得不考慮以下問(wèn)題：
1.我們最初給受試者支付交通費(fèi)的時(shí)候，其實(shí)也擔(dān)心過(guò)合規(guī)的問(wèn)題。但FDA已明確說(shuō)明，給交通費(fèi)是合理的。
2.FDA認(rèn)為倫理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)確認(rèn)受試者在臨床研究中可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)相比是合理的，這也是ICH E6中提到的13條基本原則的第2條。但是，在臨床研究藥品的療效和安全性沒(méi)有得到確認(rèn)的情況下，受試者可能不能從臨床研究中獲得療效方面的利益，受試者獲得的補(bǔ)償也不能作為受試者參與臨床研究的獲益。怎樣去平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，可能是一個(gè)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案的問(wèn)題。
3.倫理委員會(huì)對(duì)于付費(fèi)額度，也沒(méi)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)有的倫理委員會(huì)甚至規(guī)定受試者的交通補(bǔ)助不能少于多少。但FDA更關(guān)心的不是下限，而是上限。多給的話，可以多到什么程度呢？這也是一個(gè)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案的問(wèn)題。
值得摸索的風(fēng)險(xiǎn)平衡點(diǎn)
臨床研究強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理，是因?yàn)榭刂埔环N風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加另外一種風(fēng)險(xiǎn)，因而取得風(fēng)險(xiǎn)平衡非常重要。很多問(wèn)題并非就是黑白分明的，有時(shí)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案。
給受試者高額的補(bǔ)償，會(huì)對(duì)受試者產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)募?lì)，使受試者承擔(dān)本來(lái)不該有的風(fēng)險(xiǎn)，這是不符合倫理的。但是，免費(fèi)的治療和額外的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償真的對(duì)患者不重要嗎？
實(shí)際上并非如此。筆者曾在國(guó)外做過(guò)一個(gè)疫苗的臨床研究。由于那個(gè)國(guó)家的疫苗是免費(fèi)的，有一個(gè)點(diǎn)在超過(guò)半年的時(shí)間里，花費(fèi)了大量的人力，接觸了100多名符合條件的患者，但只有一位從巴基斯坦來(lái)的新移民簽署了知情同意書(shū)，可能是研究人員熱情的態(tài)度讓他感動(dòng)了。后來(lái)那個(gè)試驗(yàn)做不下去了，就換到一個(gè)該疫苗不免費(fèi)的國(guó)家去做，幾個(gè)月就完成了所有受試者的入組。
因此，免費(fèi)的藥品和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)募?lì)作用是客觀存在的，如何去把握一個(gè)度，是值得摸索的問(wèn)題。
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