3月13日，醫(yī)保局正式組建并成為國務(wù)院直屬機構(gòu)，其職責(zé)定位整合了“醫(yī)療服務(wù)價格管理”“藥品耗材招標采購”“醫(yī)保管理”三大方面，從而在國家層面上實現(xiàn)了“三保合一”。由此，醫(yī)保局將成為市場上的最大支付方。醫(yī)保局緊握錢袋“一手管出、一手管進”，為控制日益上漲的醫(yī)療費用支出、平衡醫(yī)�；鹗罩�，單病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等新型支付方式必將逐步推行。
而醫(yī)保支付方式改革無疑將藥品采購中“平衡費用和質(zhì)量”的壓力轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院將逐步成為藥品采購的主體。有觀點認為，在這樣的大背景下，作為醫(yī)療機構(gòu)進行藥品集中采購的主要方式之一的GPO，將迎來全新的發(fā)展機遇。目前，我國GPO采購已落地于上海和深圳，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來我國GPO又將演變成何種格局？
筆者認為，首先要深入了解GPO“鼻祖”美國GPO現(xiàn)狀與模式，因為美國幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)均通過GPO進行藥品采購。為此，本文對美國GPO采購現(xiàn)狀進行了詳細梳理，以期對我國藥品集中采購提供借鑒。
美國模式：一攬子標準化運行機制
美國GPO采購經(jīng)過100多年的發(fā)展，目前已經(jīng)建立起成熟而標準化的運行體系，在降低醫(yī)療費用、提高采購效率、規(guī)范采購流程方面發(fā)揮著重要作用。
幾乎全由GPO采購——GPO集約化趨勢顯著
美國集中采購組織行業(yè)協(xié)會（HIGPA）將GPO定義為幫助醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)院、家庭護理中心和家庭保健機構(gòu)）的第三方組織，通過聚集采購量，與制造商、經(jīng)銷商和賣主進行折扣協(xié)商來節(jié)省費用和提高效率。
GPO是以會員的名義同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不采購或購買任何產(chǎn)品。目前美國規(guī)模較大的GPO組織均為營利性組織，雖然其股東大多為非營利性的醫(yī)療機構(gòu)。隨著GPO的發(fā)展，出現(xiàn)了獨立于醫(yī)療機構(gòu)的股東，也出現(xiàn)了大量不持有股份的醫(yī)療機構(gòu)成員。GPO的股權(quán)歸屬在實際采購中顯得并不那么重要，進而GPO更多地向著“自由GPO”的方向發(fā)展。
目前美國GPO采購的對象包括藥品、醫(yī)療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫(yī)院使用的所有產(chǎn)品，與1910年第一家GPO的一次性產(chǎn)品（如注射器、導(dǎo)管）購買相比，范圍得到了極大程度的擴展。
2013年，美國活躍的GPO組織超過600家，其中30家為全國性的大型GPO組織。2010年HIGPA統(tǒng)計結(jié)果顯示，美國96%～98%的醫(yī)院至少加入了一個GPOs，通常醫(yī)療機構(gòu)會選擇加入2～4個GPO，以保證買到質(zhì)量、價格滿意的藥品；購買總量的72%～80%通過GPO實現(xiàn)。
2010年美國審計署（Government Accountability Office，GAO）報告顯示，排名前六位的GPO占全美醫(yī)藥集團采購銷售量的90%，最大GPO所占份額為33%。
為了更大程度集中采購量，節(jié)約供應(yīng)鏈管理成本，通常GPO合同周期會持續(xù)3～5年。目前GPO在美國總體呈現(xiàn)出采購規(guī)模、金額不斷擴大，采購集團（GPO）集約化發(fā)展的趨勢。
“標準味”“市場味”——采購流程細節(jié)見“味”
1、招標公告
GPO采購的基本流程與我國藥品招標采購相似。首先GPO進行會員醫(yī)院需求調(diào)研，之后GPO匯總需求并發(fā)布招標公告（requests for proposals，RFP）。RFP包括招標時間表、對投標供應(yīng)商的最低要求以及GPO對投標方案進行評估的標準，邀請符合條件的供應(yīng)商進行投標（requests for imformation，RFI）。
不同GPO根據(jù)購買產(chǎn)品的類型差異，對供應(yīng)商有不同的要求，如：要求原廠商或擁有市場專營權(quán)；對供應(yīng)商財務(wù)穩(wěn)定性和長期供應(yīng)能力的要求；對產(chǎn)品質(zhì)量、耐用性、成本效益的要求；對售后服務(wù)、產(chǎn)品升級的要求；以及對價格和其他經(jīng)濟因素的限制等。
2、投標方案復(fù)審
之后進行“投標方案復(fù)審”（review proposals），由會員醫(yī)院臨床醫(yī)師、專家組成的臨床委員會審查產(chǎn)品信息及市場信息，決定最終采購的產(chǎn)品范圍及規(guī)格。
這一階段的評估會綜合考慮經(jīng)濟和非經(jīng)濟因素，通常采用“賦分規(guī)則”進行評估，給予各類指標相應(yīng)的權(quán)重；指標通常包括供應(yīng)商供應(yīng)保障能力、FDA監(jiān)管警示記錄、產(chǎn)品質(zhì)量及安全性、產(chǎn)品原料藥來源、上一期價格及折扣回扣情況、預(yù)期的管理費用收入等。
3、價格談判
采購產(chǎn)品及規(guī)格決定后，GPO進行“價格談判”。通常情況下，采購價格是由GPO的“絕對采購量”、醫(yī)療機構(gòu)的“采購份額”、“打包及組合產(chǎn)品”情況共同決定。
采購比率折扣（percentage of purchase）是指會員承諾向某個特定的廠商采購超過其總采購量一定比例時，將獲得部分折扣。這使得部分絕對采購量小的醫(yī)療機構(gòu)也能夠在采購中獲得折扣。
組合產(chǎn)品折扣（multi-product）是指醫(yī)院同意采購由廠家預(yù)先提供的產(chǎn)品組合時獲得一定的折扣。
打包產(chǎn)品折扣（bundled）是指由GPO將不同廠商的產(chǎn)品組合后由會員選購時獲得折扣。通常為了兼顧臨床偏好，大多數(shù)談判結(jié)果都是雙貨源或多貨源（dual-source or multi-source）合同，由兩個以上供應(yīng)商進行產(chǎn)品供應(yīng)。
4、合同訂立及執(zhí)行采購
完成價格談判后，結(jié)果會通知會員醫(yī)院，由會員醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂供貨合同，并執(zhí)行實際采購。
大型的GPO通常會在電子商務(wù)技術(shù)及應(yīng)用方面投入大量資源，為成員提供在線合同及價格管理軟件服務(wù)，使得醫(yī)療機構(gòu)在GPO合同管理和利用流程方面實現(xiàn)自動化。
電子商務(wù)方面的典型代表是全球醫(yī)藥交易中心（Global Healthcare Exchange， GHX），該組織于2000年建立，由20家醫(yī)療供應(yīng)鏈中的實體組織（包括制造商、分銷商、醫(yī)院和GPO組織共同擁有）。GHX主要為供應(yīng)鏈提供公開的中介電子貿(mào)易交易服務(wù)，通過一個開放中立的平臺交易將供應(yīng)商、分銷商、醫(yī)療機構(gòu)、GPO、IDN連接起來，致力于實現(xiàn)供應(yīng)鏈的自動化。
大多數(shù)GPO對于創(chuàng)新藥品、地區(qū)習(xí)慣用藥、短缺藥等特殊情況也會進行非招標合同（non-bid contracts）的簽訂，以保障特殊類型藥品的用藥需求。對于沒有太多創(chuàng)新性的仿制藥市場，非招標合同通常包括創(chuàng)新包裝的藥品，如預(yù)混包裝。
5、合同外交易
如果會員醫(yī)院對GPO選擇的產(chǎn)品質(zhì)量或價格不滿意，可以選擇進行合同外交易。這也正是自由GPO與供應(yīng)商進行談判時不會承諾具體的交易量，僅可能承諾一個購買比例的原因。
此時，由于醫(yī)療機構(gòu)通常加入了多個GPO組織，可以選擇在其他GPO中進行交易。可以選擇在成員間組成醫(yī)院聯(lián)盟進行采購，也可以直接與供應(yīng)商進行談判交易，或從零售商、批發(fā)商處直接進行購買。這種合同外購買機制，可對GPO形成一定的監(jiān)督作用，避免其不合理購買。
不超過總金額的3%——管理費用透明，有法律基礎(chǔ)
GPO雖然是為醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的組織，但通常也被醫(yī)療機構(gòu)擁有。其運行的主要經(jīng)費來源為生產(chǎn)商或經(jīng)銷商支付的合同管理費用（Contract Administration Fees，CAFs）。該費用的法律基礎(chǔ)為1987年美國《社會保障法》中的“安全港”條例，其允許GPO從經(jīng)銷商或分銷商處收取不超過合同總交易金額3%的合同管理費用，用于日常經(jīng)營開支，多余費用以折扣形式返還給醫(yī)療機構(gòu)，也可用于GPO服務(wù)的擴展。
目前GPO業(yè)務(wù)已經(jīng)不僅限于價格談判，還包括個性化合同、臨床療效評價、新技術(shù)評估、臨床用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析等，旨在提高GPO的市場競爭力。除合同管理費用外，部分GPO會向會員醫(yī)院收取會員費，以及對醫(yī)療機構(gòu)享受GPO提供的其他服務(wù)收取相應(yīng)的費用。
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