近年來，我國罕見病用藥保障機(jī)制逐步建立，部分罕見病用藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，一些地區(qū)將罕見病納入醫(yī)療救助范圍，但目前仍有不少罕見病用藥價格昂貴，影響了患者用藥可及性。如何破解罕見病用藥價格高的難題，成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。筆者通過分析罕見病用藥保障現(xiàn)狀及存在的問題，嘗試從加強(qiáng)預(yù)防篩查、提升診療能力、加快準(zhǔn)入談判等方面提出建議，為提升我國罕見病用藥保障水平提供借鑒。
政策“優(yōu)待”?支持藥品研發(fā)上市
罕見病用藥研發(fā)困難大、流程長、成功率低，全球各個國家和地區(qū)普遍對罕見病用藥的全生命周期給予“優(yōu)待”。如美國《孤兒藥法案》規(guī)定，罕見病用藥獲得孤兒藥資格認(rèn)定后，可享受申請費(fèi)用減免、稅收優(yōu)惠、研究方案協(xié)助等；日本《罕見病用藥管理制度》對罕見病用藥臨床研究資金資助、藥物注冊優(yōu)先審批、延長再審查期限、臨床藥物研究費(fèi)用減免稅等多方面進(jìn)行了規(guī)范，大力支持罕見病藥物研發(fā)。
在我國，罕見病藥物研發(fā)也有各類支持和利好政策。如新修訂《藥品注冊管理辦法》明確將具有明顯臨床價值的防治罕見病的創(chuàng)新藥和改良型新藥納入優(yōu)先審評審批程序；《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例（修訂草案征求意見稿）》中提出，對批準(zhǔn)上市的罕見病新藥，在藥品上市許可持有人承諾保障藥品供應(yīng)情況下，給予最長不超過7年的市場獨(dú)占期，期間不再批準(zhǔn)相同品種上市。另外，稅務(wù)部門也將一些罕見病用藥納入使用增值稅政策范圍，降低藥品稅負(fù)。
這些“優(yōu)待”措施，為罕見病藥物研發(fā)、臨床試驗(yàn)、注冊審批、市場獨(dú)占等提供支持，能夠在一定程度上減輕企業(yè)研發(fā)負(fù)擔(dān)。
積極探索?減輕患者負(fù)擔(dān)
為確保醫(yī)保制度公平可及、醫(yī)保基金安全長期可持續(xù)，我國基本醫(yī)保始終堅(jiān)持“保障基本”的功能定位，納入醫(yī)保支付范圍的藥品必須最大限度地公平可及，這是不可逾越的底線。經(jīng)過多年努力，我國建起了世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)。然而，盡管我國醫(yī)�；鹂傮w規(guī)模較大，人均籌資水平卻不高�！�2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡稱《公報(bào)》）顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2021年人均籌資僅889元。受新冠肺炎疫情、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展速度等因素影響，基本醫(yī)�；I資增長的可持續(xù)性面臨較大壓力。同時，受人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素影響，醫(yī)保支出壓力也在不斷加大。因此，罕見病用藥以超高價格進(jìn)入基本醫(yī)保，在我國現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和保障體制下是行不通的。
我們也看到，一些地方通過普惠型商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助等方式，積極探索緩解罕見病治療費(fèi)用昂貴的途徑。如有的地方將部分造成災(zāi)難性支出的罕見病家庭納入支出型醫(yī)療救助對象范圍；部分地區(qū)惠民保將罕見病納入保障。然而，這些探索存在受益人群有限、可持續(xù)性不強(qiáng)等問題。
《公報(bào)》顯示，2021年全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率達(dá)95%以上�；踞t(yī)保是群眾最主要的保障制度，也是降低群眾看病就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要渠道。近年來，國家醫(yī)保目錄調(diào)整進(jìn)程明顯加快，目錄內(nèi)罕見病用藥數(shù)量不斷增加，同時談判準(zhǔn)入的藥品價格大幅下降。2021年7個談判成功的罕見病用藥平均降價65%，其中3款藥物年治療費(fèi)用從超百萬元降至30萬元以下，原價每針70萬元的諾西那生鈉注射液降至數(shù)萬元。相關(guān)罕見病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯下降，用藥人數(shù)直線攀升。當(dāng)然，目前還有個別年治療費(fèi)用超百萬元的罕見病用藥，由于遠(yuǎn)超醫(yī)�；鸷突颊叩某惺苣芰Χ鵁o法納入醫(yī)保。
平衡三方利益?破解用藥難題
筆者研究發(fā)現(xiàn)，罕見病用藥的研發(fā)成本未必高于普通藥品。企業(yè)多選擇在支付能力更強(qiáng)的歐美國家進(jìn)行研發(fā)，隨后在發(fā)展中國家上市，基本上市數(shù)年內(nèi)可以收回全部研發(fā)成本�？紤]罕見病群體的特殊性，在發(fā)展中國家仍維持高價分?jǐn)傃邪l(fā)費(fèi)用并不合理。同時，罕見病藥物普遍仿制難，原研企業(yè)利用壟斷地位定出高價追求超額利潤是價格高昂的重要原因。從市場空間看，由于我國人口基數(shù)巨大，每年出生人口多，患者絕對數(shù)量和長期累積數(shù)量并不少，任何一個罕見病的市場容量都應(yīng)該較為可觀。
我國罕見病患者用藥難題的破解需要平衡患者、企業(yè)、醫(yī)保三方利益，實(shí)現(xiàn)患者可負(fù)擔(dān)、醫(yī)�；鹂沙掷m(xù)、企業(yè)有合理利潤的多方共贏。
相關(guān)企業(yè)及時調(diào)整市場策略，積極爭取多方共贏。與其他市場相比，我國藥品市場具有人口基數(shù)大、基本醫(yī)保目錄統(tǒng)一的特點(diǎn)。特別是國家醫(yī)保局成立后，更加強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)略購買，著力破解藥品“價格虛高”頑疾，更加強(qiáng)調(diào)保障基本，這一趨勢短期內(nèi)不會改變。建議相關(guān)企業(yè)，特別是罕見病藥物企業(yè)認(rèn)真思考如何順應(yīng)這個重大轉(zhuǎn)變，在保持合理收益的基礎(chǔ)上合理定價，積極爭取實(shí)現(xiàn)以價換量，實(shí)現(xiàn)多方共贏。
確定合理的待遇水平，避免福利化傾向�！敖�(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會保障是水漲船高的關(guān)系”，醫(yī)保部門應(yīng)立足我國基本國情，在現(xiàn)行政策框架內(nèi)，盡最大可能與罕見病藥物企業(yè)磋商談判，找到醫(yī)保、企業(yè)、患者三方的利益平衡點(diǎn)。吸取一些國家為了選票搞過度保障，出現(xiàn)“泛福利化”，最終導(dǎo)致社會發(fā)展活力不足的深刻教訓(xùn)，堅(jiān)決避免醫(yī)保福利化。
堅(jiān)持目錄準(zhǔn)入談判，引導(dǎo)企業(yè)獲得合理市場回報(bào)。牢牢把握“保障基本”的定位，加快醫(yī)保準(zhǔn)入談判，積極將符合條件的罕見病治療用藥納入醫(yī)保，同時通過“雙通道”機(jī)制、價格保密、加強(qiáng)患者精細(xì)化管理等方式，最大限度減輕企業(yè)降價顧慮。加強(qiáng)對成功案例的宣傳，引導(dǎo)相關(guān)企業(yè)轉(zhuǎn)變觀念和經(jīng)營策略，通過進(jìn)入醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)銷量上升，獲得適宜的市場回報(bào)。
探索建立罕見病用藥精細(xì)化管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“讓信息多跑路，讓患者少跑路”。建立全國統(tǒng)一的罕見病患者登記制度，精準(zhǔn)掌握患者信息。打通診斷、治療、藥品供應(yīng)、醫(yī)保支付之間的信息壁壘，實(shí)現(xiàn)無縫銜接、及時響應(yīng)。利用“雙通道”管理制度，建立患者用藥點(diǎn)對點(diǎn)保障機(jī)制，“讓信息多跑路，讓患者少跑路”，實(shí)現(xiàn)藥品精準(zhǔn)配送、定期供應(yīng)，最大限度減少中間環(huán)節(jié)和患者的間接費(fèi)用支出。
提升診療能力，縮短罕見病確診和治療周期。
依托國家建立的區(qū)域醫(yī)療中心，開展罕見病診療能力建設(shè)項(xiàng)目，全面提升各區(qū)域罕見病診療能力。發(fā)揮全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)作用，由牽頭醫(yī)院通過組織開展培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會議等方式大力開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，著重提高臨床醫(yī)生識別、診斷、治療罕見病的能力，摸清各地區(qū)罕見病病種、各病種人數(shù)、患者居住地、接受診斷治療情況等信息。
加強(qiáng)預(yù)防篩查，從根源上減少罕見病風(fēng)險(xiǎn)。
強(qiáng)化病因?qū)W研究，掌握發(fā)病規(guī)律和機(jī)理，為研究有效的預(yù)防和治療手段提供支撐。建立罕見病監(jiān)測機(jī)制，開展流行病學(xué)研究，加強(qiáng)對重點(diǎn)人群的識別。開展罕見病篩查技術(shù)攻關(guān)，提升篩查檢測能力，降低成本，通過提供與罕見病相關(guān)的孕前、產(chǎn)前和新生兒三級預(yù)防篩查，對重點(diǎn)人群開展普查等方式，從源頭上減少罕見病風(fēng)險(xiǎn)。
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